Gestion des contestations avec les assurances
Les documents mis à disposition dans cette section fournissent des outils pratiques pour la gestion des échanges entre les établissements médico-sociaux (EMS) et les assurances-maladies, en lien avec les prestations relevant de l’assurance obligatoire des soins (LAMal). Ils incluent notamment un guide détaillé des étapes à suivre en cas de contestation ou de demande de documentation complémentaire par une assurance, ainsi que plusieurs modèles de courriers types.
Ces documents visent à clarifier les responsabilités institutionnelles, à assurer la cohérence des démarches administratives et à anticiper d’éventuels litiges. La procédure décrite repose notamment sur les obligations définies par la LAMal (art. 25a ss) et son ordonnance d’application, l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Elle précise les bonnes pratiques en matière de documentation clinique et de transmission des informations, conformément aux exigences légales et contractuelles des conventions administratives conclues entre les EMS et les assureurs.
Le guide comprend notamment des recommandations concernant :
- La réalisation et l’actualisation du Catalogue de prestations (CP) ;
- La préparation des documents à transmettre aux assurances ;
- La gestion des décisions de limitation des prestations ;
- Les actions à entreprendre en cas de désaccord persistant, y compris le recours au tribunal arbitral cantonal (art. 89 LAMal).
Les modèles de courriers disponibles portent sur :
- La contestation d’une demande de documentation hors délai;
- Le refus d’une limitation des prestations;
- La réponse aux demandes de documentation quotidienne.
Ces ressources ont un statut de recommandation et doivent être adaptées en fonction des spécificités de chaque établissement et des conventions en vigueur avec les assurances concernées. Il est recommandé de se référer également aux conseils juridiques ou aux autorités cantonales compétentes en cas de situations complexes.
