Un processus global d’amélioration de la qualité

Pour renforcer la qualité et la sécurité, un processus clair est proposé. Il détaille les étapes pour déclarer, analyser et traiter les événements indésirables en EMS.

Le formulaire d’annonce

Il est recommandé que les événements soient déclarés de manière non anonymisée. Cela permet un suivi personnalisé et une meilleure traçabilité. Toutefois, l’annonceur n’est pas obligé de s’identifier.

Un modèle de formulaire pour annoncer un événement ou proposer une amélioration est mis à disposition.

Pourquoi analyser est essentiel

Dans la majorité des cas, l’erreur vient du processus, pas de l’individu.

« Seul le récit complet d’un incident permet d’en évaluer l’impact. Pour comprendre ce qui s’est passé, il faut que les faits soient interprétés par quelqu’un qui connaît la tâche et le contexte. Ces déclarations sont utiles uniquement si elles sont examinées par des praticiens capables d’analyser les facteurs humains et organisationnels. » (Charles Vincent, 2012)

Les 7 étapes clés de l’analyse

L’analyse suit sept étapes essentielles (l’ordre peut varier selon les situations) :

1️⃣ Identifier le problème
Repérer la nature exacte de l’événement ou de la proposition.

2️⃣ Sélectionner des experts
Choisir des spécialistes du domaine concerné pour analyser l’incident. Des experts externes peuvent aussi être sollicités.

3️⃣ Collecter les données
Réunir tous les éléments utiles : entretiens, documents, témoignages…

4️⃣ Établir la chronologie
Reconstituer la séquence des faits de façon claire et précise. En cas de contradictions, il est crucial de les éclaircir.

5️⃣ Identifier les processus fautifs
Déterminer les étapes ou procédures qui ont contribué à l’incident.

6️⃣ Lister les facteurs contributifs
Dresser une liste des éléments qui ont joué un rôle dans l’événement.

7️⃣ Formuler un plan d’action

• Classer les facteurs selon leur niveau de priorité en matière de sécurité.
• Définir des mesures correctives pour supprimer les causes identifiées.
• Désigner les responsables de la mise en œuvre.
• Fixer un calendrier précis.
• Mettre en place un suivi pour vérifier que les recommandations sont bien appliquées.