Perte de gain maladie : stop-loss ou autoassurance?

La multiplication des absences et la conjoncture rendent les assureurs encore plus prudents. Les EMS qui renégocient peuvent se retrouver sans solution d’assurance classique ou face à ces augmentations de prime importantes. Cet article reprend les bases de l’assurance perte de gain et explore deux alternatives: l’autoassurance et le modèle stop-loss.

Selon l’Office fédéral de la statistique (OFS), un salarié à plein temps a enregistré en moyenne 8,5 jours d’absence pour maladie ou accident en Suisse en 2024. Dans la branche « santé humaine et action sociale », qui comprend notamment les EMS, cette moyenne atteignait 9,4 jours. Elle était par comparaison de 6,7 jours dans les activités financières et d’assurance et de 5,4 jours dans l’information et la communication.

Avec des équipes importantes, une activité qui doit être assurée 24 heures sur 24 et des métiers physiquement et psychiquement exigeants, les absences font partie des réalités quotidiennes de la gestion du personnel des EMS. Elles ont aussi un coût : au maintien du revenu du collaborateur absent peuvent s’ajouter les remplacements, les heures supplémentaires ou encore la charge reportée sur les équipes présentes.

Dans ce contexte, l’évolution des primes d’assurance perte de gain maladie suscite une attention croissante. En Valais des augmentations allant jusqu’à 80% des primes ont été proposées à certains EMS, quant ce n’était pas simplement l’absence d’offre tout simplement. Une situation qui a invité des directions à réfléchir aux alternatives en requestionnant le principe de base de l’assurance: quelle partie de ce risque une entreprise doit-elle réellement transférer à un assureur et quelle partie peut-elle éventuellement supporter elle-même ?

Modèle classique : transférer le risque

C’est le modèle le plus répandu dans les EMS comme dans la majorité des PME. Un contrat d’assurance collectif d’indemnité journalières en cas de maladie est conclut auprès d’une assurance. L’entreprise verse une prime à l’assureur qui, lorsque les conditions prévues par le contrat sont remplies, prend en charge les indemnités dues en cas d’incapacité de travail.

Dans ce modèle, l’employeur continue de verser le salaire de l’employé dès le premier jour d’absence. La grande majorité des polices d’assurance incluent un délai de trente jours avant d’activer un remboursement. Pour les absences de courte durée, l’employeur assume donc déjà, même avec ce modèle classique, une forme d’auto-assurance.

Pour les absence plus longues (et donc plus chères), l’employeur bénéficie du soutien de l’assurance, qui rembourse le salaire versé sous forme d’indemnités. Ce système permet ainsi de diminuer le risque financier, puisque seules les absences de courte durée sont directement assumées par l’employeur. L’assureur, lui, évalue les statistiques d’absence des exercices précédents et détermine le risque en ajoutant une marge de sécurité et des frais administratifs.

Dans ce modèle, l’employeur bénéficie d’une stabilité des coûts, mais dans les deux sens. Si la sinistralité augmente (s’il y a plus d’absences ou des absences plus longues), les primes augmenteront lors du prochain contrat, même si la situation est revenue à la normale entre temps.

Auto-assurance : conserver le risque dans l’entreprise

L’employeur ne devient pas une compagnie d’assurance, mais il assume lui-même les coûts des absences maladie. Une organisation tout à fait légale, à condition de respecter quelques principes de transparence et de gouvernance. Cette solution offre en plus l’avantage que les réserves constituées ne sont pas soumises aux cotisations sociales (puisque l’employeur n’est pas une assurance).

Dans cette situation l’employeur n’a plus de primes à payer et gère lui-même le risque. Lorsque la sinistralité est meilleure que prévu, l’argent non utilisé reste dans l’organisation. L’entreprise peut également ajuster progressivement son financement à son expérience réelle plutôt que de payer une prime comprenant le coût du transfert du risque.

Mais à l’inverse, une mauvaise année reste entièrement à sa charge. Plusieurs incapacités longues ou une hausse soudaine des absences peuvent rapidement dépasser les prévisions.

À partir de quelle taille ?

Il n’existe aucun seuil légal ou même généralisable à-partir duquel le modèle d’auto-assurance est préférable. Toutefois, le principe statistique est simple: plus les employés sont nombreux et plus le risque assuré devient prévisible. Par ailleurs, plus l’entreprise a de fonds et plus sa capacité à assumer un ou plusieurs mauvais exercice est renforcé.

La taille de l’entreprise n’est donc qu’un facteur de décision parmi d’autres, dont le taux de sinistralité, la disponibilité d’un assureur pour conclure une police et la prime proposée.

Stop-loss : conserver le prévisible, assurer l’exceptionnel

Le principe est plus ou moins similaire à ce qui prévaut les 30 premiers jours d’absence. L’entreprise finance elle-même les indemnités jusqu’à un plafond déterminé, tandis qu’un assureur prend en charge les coûts qui dépasseraient ce seuil. Par conséquent le montant de la prime est réduit au risque « inacceptable » (ou insurmontable) pour l’employeur.

Dans le modèle, le plafond est notamment défini en fonction de la sinistralité historique de l’EMS et de la capacité financière de l’entreprise. Ainsi pour un EMS dont les indemnités maladie oscillent habituellement autour d’un million de francs par année. L’établissement peut décider de supporter lui-même ce risque jusqu’à 1,3 million. Si les dépenses atteignent 900’000 francs ou 1,1 million, elles restent à sa charge. Si une année exceptionnelle les porte à 1,6 million, l’assureur intervient pour la partie dépassant le plafond prévu, selon les modalités contractuelles.

Le stop-loss permet ainsi de conserver une partie des avantages de l’auto-assurance tout en plafonnant le risque d’une année exceptionnelle.

S’auto-assurer ne signifie pas seulement payer soi-même

Une assurance perte de gain ne consiste pas seulement à effectuer des paiements. Lorsqu’un collaborateur est absent plusieurs semaines ou plusieurs mois, quelqu’un doit administrer son dossier, contrôler le droit aux prestations, assurer les coordinations nécessaires avec les assurances sociales et, lorsque la situation le nécessite, solliciter un médecin-conseil ou organiser un accompagnement en vue du retour au travail.

En quittant un modèle d’assurance traditionnel, ces fonctions ne disparaissent pas. Elles doivent être reprises par l’employeur ou confiées à des prestataires externes.

Un EMS qui choisirait la voie de l’auto-assurance doit ainsi s’assurer qu’il a évaluer les charges correspondantes dans le calcul, par exemple en internalisant une partie des tâches et en contractant avec un médecin-conseil externe. Cette remarque est également valable pour le stop-loss, mais les entreprises qui proposent ce modèle (principalement des courtiers) incluent en principe ces prestations dans l’offre.

Trois façons de répartir le même risque

Au final, les différences entre les trois modèles peuvent être résumées ainsi :

	Assurance classique	Stop-loss	Auto-assurance
Risque courant	principalement transféré à l’assureur	supporté par l’employeur	supporté par l’employeur
Risque exceptionnel	assureur	assureur au-delà du plafond	employeur
Prévisibilité du coût annuel	élevée	intermédiaire à élevée	plus faible
Bénéfice d’une bonne sinistralité	dépend du contrat	principalement employeur	employeur
Réserves propres nécessaires	limitées	intermédiaires	importantes
Gestion des dossiers	largement organisée par l’assureur	selon le dispositif retenu	à organiser par l’employeur
Case management	à vérifier dans le contrat	à organiser	à organiser
Compétences RH spécialisées	utiles	importantes	particulièrement importantes
Protection contre une année exceptionnelle	importante	importante au-delà du plafond	aucune couverture externe

La réalité est naturellement moins tranchée. Une assurance traditionnelle comporte déjà une forme d’auto-assurance lorsque l’employeur supporte un délai d’attente. Un stop-loss peut être construit avec des niveaux de couverture très différents. Et une entreprise en auto-assurance peut externaliser une grande partie de la gestion des absences.