Qu’est-ce qui constitue le prix d’un séjour en EMS ? Qui paie quelle part ? Cet article de l’AVALEMS fait le point sur le financement des établissements médico-sociaux valaisans.

Un article de l’AVALEMS rédigé par Camille-Angelo Aglione, Directeur de l’association valaisanne des EMS.

Les établissements médico-sociaux sont des petites entreprises très particulières en ceci que le financement de ces structures ainsi que les prestations qu’elles délivrent sont très encadrés, à la fois par des lois fédérales (la Loi sur l’assurance maladie en premier lieu) mais aussi cantonales (la Loi sur les établissements et institutions sanitaires notamment) ainsi qu’une série de directives et règlements, y compris au niveau communal. Cet article décrira donc les principes généraux mais ne pourra évidemment pas entrer dans le détail particulier de chacun des EMS valaisans.

Les coûts d’un séjour en EMS sont schématiquement composés de deux grands postes de dépense : les soins et le reste, que l’on appelle communément le secteur socio-hôtelier.

Part des soins

Les soins sont définis notamment à l’article 7 de l’ordonnance fédérale sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Il s’agit de trois grandes catégories :

• L’évaluation, les conseils et la coordination
• Les examens et les traitements
• Les soins de base.

L’ensemble de ces soins doit être apporté par l’EMS aux résident.e.s qui y séjournent. Quant au financement, il doit être réparti entre l’assurance maladie de base, l’assuré et les pouvoirs publics (canton et communes dans le cas du Valais). Depuis 2011, l’évaluation des soins requis est encadrée au niveau fédéral et se calcule en minutes par jour. En Valais, tout comme dans 17 autres cantons suisses, c’est la méthodologie BESA Care qui est reconnue par le Canton.

Concrètement, dès l’entrée en EMS, puis à chaque évolution durable et/ou notable de l’état de santé du résident ou de la résidente mais au moins tous les six mois, un recueil systématique de divers indicateurs est réalisé par un.e infirmier-ière spécialement formé.e. Ce recueil est compilé dans le programme BESA, qui indique en retour le niveau de soins requis (l’OPAS en prévoit 12, de 1 à plus de 220 minutes de soins par jour).

Le niveau de soins requis certifié par l’évaluation BESA est la base qui fixe le financement forfaitaire que l’EMS recevra pour les prestations de soins :

• L’OPAS (art. 7a) détermine la participation de l’assurance.
• La participation maximale de l’assuré est réglée dans la LAMal (art. 25a) et précisée au niveau valaisan à l’article 19 de la Loi sur les soins de longue durée, avec un pourcentage variable en fonction de la fortune de l’assuré.
• La LAMal (art. 25a) précise que le financement résiduel est réglé au niveau cantonal. En Valais ce montant est réglé par voie d’arrêté et réparti entre le canton (70%) et les communes (30%).

L’ensemble de ces revenus couvrent environ 47% des coûts de l’EMS.

A ces dépenses s’ajoutent des prestations non-LAMal. Parmi celles-ci on retrouve des prestations soutenues par le Canton. Une subvention de CHF 6.00 par lit autorisé et par journée de soins est versée à l’EMS :

• Responsable des soins (CHF 2.-) : pour des tâches de supervision des activités de soins.
• Psychogériatrie (CHF 1.-) : participation au temps consacré par le responsable de la psychogériatrie pour l’amélioration des pratiques cliniques et la prise en charge individuelle.
• Soins palliatifs (CHF 0.50.-) : participation au temps consacré par le responsable des soins palliatifs pour l’amélioration des pratiques cliniques et la prise en charge individuelle.
• Qualité (CHF 0.50.-) : participation au temps consacré par le responsable qualité pour la gestion du système qualité.
• Animation (CHF 0.50.-) : participation au temps consacré par le responsable de l’accompagnement socioculturel pour le développement des activités.
• Formation continue (CHF 1.50) : participation à la formation continue (interne ou externe) de l’ensemble du personnel en lien avec la prise en charge des résidents.[4]

L’ensemble de ces coûts de soins non-LAMal représentent 17% des dépenses annuelles des EMS.[5]

Un dernier poste de dépense est lié aux soins et ne peut être regroupé sous les deux autres : le matériel médical. Connu sous le nom de matériel LiMA, cette appellation réfère à la Liste des moyens et appareils, une annexe de l’Ordonnance des prestations et des soins (OPAS). Ce matériel est remboursé par l’assurance maladie de base et représente un peu moins de 1% des dépenses.[6]

Part socio-hôtelière

Ce deuxième part regroupe l’ensemble des dépenses qui ne sont pas liées directement aux soins. Cette vaste catégorie regroupe à la fois les prestations hôtelières mais aussi administratives et infrastructurelles. La comptabilité analytique définie par le Canton[7] distingue deux sous-catégories : Hôtellerie et Accompagnement socioculturel.

Accompagnement socioculturel

Cette catégorie regroupe à la fois les frais de personnel et d’équipement en lien avec l’accompagnement socio-culturel qui est proposé dans les EMS. Ce poste représente environ 3.8% des dépenses totales.[8]

Hôtellerie

Cette catégorie regroupe l’ensemble des frais (personnel, infrastructure) en lien avec les prestations telles que la restauration, l’administration et l’intendance. Cette catégorie représente environ 32% des dépenses totales.[9]

La part socio-hôtelière est financée par le prix de pension. Ce dernier est à charge exclusive du résident ou de la résidente. Puisqu’il est en lien avec l’infrastructure, son montant varie d’un établissement à l’autre mais aussi au sein d’un établissement en fonction du niveau de prestations souhaité. Une chambre seule sera ainsi en général plus chère qu’une chambre partagée. Par ailleurs, les communes et associations de communes, en particulier lorsqu’elles sont elles-mêmes l’exploitant, peuvent décider de soutenir partiellement ces coûts pour leurs concitoyens.

Lorsque le résident ou la résidente ne peut assumer seul.e le coût de la pension, le Canton peut intervenir par le biais des prestations complémentaires. Dans ce cas, les autorités définissent le tarif maximal qu’elles acceptent de payer, en distinguant chaque établissement et les chambres simple ou doubles.

Ainsi la différence indiquée en introduction entre le prix de pension le plus bas du Canton (CHF 88.-) et le plus haut (CHF 167.-) correspond-t-elle a une conjugaison de différents facteurs :

• Le fait de bénéficier ou non d’un soutien communal au prix de pension ;
• Le type d’infrastructure ;
• Le niveau hôtelier (chambre double ou simple).

Si on neutralise le premier aspect et que l’on distingue le niveau hôtelier, le résultat est tout de suite moins impressionnant :

• Pour une chambre double : 98.- à 141.-
• Pour une chambre simple : 106.- à 147.-

Conclusion

Le financement de l’exploitation décrit dans cet article ne tient évidemment pas compte des investissements, liés par exemple à la construction, la rénovation ou l’agrandissement d’une structure. Ces coûts font l’objet d’autres logiques de financement.[10]

Divers projets et particularités ne sont pas décrits dans cet article de vulgarisation. Il s’agissait essentiellement de donner un aperçu de la composition d’un prix de pension et le système de financement de l’exploitation d’un EMS. Les projets pilotes, les prestations d’intérêt public, les structures intermédiaires, etc. ne sont donc pas couvertes par les lignes précédentes, bien qu’elles soient le quotidien d’un nombre croissant d’établissements médico-sociaux.

Si l’on observe les sources de financement des EMS, 27% provient des pouvoirs publics, 24% des assureurs maladie et 49% des résidents.[11]

Globalement, on retient que la part des soins représente 61% des dépenses d’un EMS, les 39% restants se partageant en petite partie pour l’accompagnement socio-culturel et majoritairement pour l’hôtellerie.[12] Paradoxalement, pour le résident ou la résidente, puisque la part des soins est principalement couverte par l’assurance obligatoire des soins et les pouvoirs publics, la part la plus importante de la facture est composée par le prix de pension. Ce dernier varie d’une institution à l’autre, notamment en fonction de l’infrastructure, mais aussi en fonction du niveau hôtelier souhaité et du soutien ou non de la commune pour ses concitoyens.

Tout secteur confondu, la part de dépenses la plus importante des EMS est constituée par les charges de personnel (78%). Rappelons qu’au niveau cantonal, les EMS emploient plus de 5’000 personnes, soit plus de CHF 270 millions réinvestis sous forme de salaires, qui bénéficient évidemment à l’économie régionale. Lire à ce propos l’article « Les EMS : moteurs économiques régionaux »