Gérer les événements indésirables en EMS
Les évènements indésirables concernent tous les collaborateurs des EMS et des structures de jour. Ce dossier adopte une approche interdisciplinaire. Il s’adresse à tous les professionnels engagés dans la qualité et la sécurité des prestations.
Pourquoi parler d’évènements indésirables ?
L’amélioration continue et la gestion des incidents sont essentielles dans toute institution accueillant des résidents. Il ne s’agit pas seulement de la qualité des soins. La sécurité des résidents, des hôtes et des collaborateurs est une priorité absolue.
L’Organisation mondiale de la santé définit la sécurité des patients comme « l’absence de préjudice évitable pour un patient et la réduction du risque de préjudice inutile associé aux soins de santé à un minimum acceptable ». Plus largement, cela englobe la culture, les processus, les comportements et les outils qui réduisent durablement les risques d’erreurs.
Une réalité pour toutes les institutions
Chaque EMS connaît ou connaîtra des non-conformités. Parfois, celles-ci causent un préjudice ; parfois non. Ces situations sont inévitables. Pourtant, certaines idées reçues persistent, par exemple :
- L’erreur serait toujours individuelle.
- Sanctionner ou former suffirait à éviter les erreurs.
Ces croyances sont dépassées. Les erreurs surviennent dans un contexte de travail spécifique, marqué par des chaînes d’évènements et des habitudes institutionnelles. L’analyse doit donc porter sur le système dans son ensemble.
Le rôle clé de la communication
La communication interne est un facteur clé. Le rôle de la hiérarchie, notamment, influence fortement la capacité des équipes à signaler les évènements indésirables. Favoriser une culture d’ouverture est essentiel pour progresser.
Un dossier pour apprendre et progresser
Oser parler des incidents permet un véritable apprentissage collectif. Ce dossier propose des pistes de réflexion et des outils pratiques pour analyser, tracer et tirer des leçons des évènements indésirables.
Ce dossier a été réalisé en 2025 sur la base des réflexions d’un groupe de travail interdisciplinaire composé de:
Mme Silvia Santos, clinicienne, EMS Le Glarier et Gravelone
Mme Virginie Piccand, responsable qualité, EMS Riond-vert, St-Jacques, 3 Sapins et La Charmaie
Mme Fanny Fellay, assistante de direction, Maisons de la Providence
Mme Aï-Lody Theytaz, responsable qualité et SST, Plantzette
M. Jérémie Lugari, directeur, EMS Castel Notre Dame
M. Clémençon Wilfrid, directeur, Tertianum La Venise
M. Margelisch Yvan, IT Service Coordinator , IT SLD Solutions
Mme Marie-Jeanne Muller, responsable développement des compétences et soins, AVALEMS et GVCMS
