Umgang mit Versicherungsansprüchen
Die Dokumente in diesem Kapitel bieten praktische Tools für den Austausch zwischen APH und Krankenkassen über Leistungen, die unter die obligatorische Krankenpflegeversicherung (KVG) fallen. Dazu gehören ein detaillierter Leitfaden für die Schritte bei Beanstandungen oder wenn eine Versicherung zusätzliche Unterlagen braucht, sowie verschiedene Musterbriefe.
Diese Dokumente sollen die Zuständigkeiten klären, die Verwaltung im Gleichlauf halten und mögliche Streitigkeiten vermeiden. Das Verfahren basiert vor allem auf den Pflichten im KVG (Art. 25a ff.) und der dazugehörigen Verordnung, der Verordnung über Leistungen in der Krankenversicherung (KLV). Es legt die bewährten Praktiken für die klinische Dokumentation und die Übermittlung von Informationen gemäss den gesetzlichen und vertraglichen Anforderungen der Verwaltungsvereinbarungen zwischen den APH und den Versicherern fest.
Der Leitfaden enthält insbesondere Empfehlungen zu folgenden Themen:
- Erstellung und Aktualisierung des Leistungskatalogs (LK)
- Vorbereitung der Unterlagen für die Versicherungen
- Verwaltung von Entscheidungen über Leistungsbeschränkungen
- Massnahmen bei anhaltenden Meinungsverschiedenheiten, einschliesslich der Anrufung des kantonalen Schiedsgerichts (Art. 89 KVG).
Die verfügbaren Briefvorlagen sind:
- Die Anfechtung eines verspäteten Dokumentationsersuchens;
- Die Ablehnung einer Leistungsbeschränkung;
- Die Beantwortung von täglichen Dokumentationsersuchen.
Diese Ressourcen haben Empfehlungscharakter und müssen an die Besonderheiten der einzelnen Einrichtungen und die geltenden Vereinbarungen mit den betreffenden Versicherungen angepasst werden. In komplexen Fällen wird empfohlen, auch den Rechtsbeistand oder die zuständigen kantonalen Behörden zu konsultieren.
