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Arten von Medikationsfehlern

Es gibt zwei Arten von Medikationsfehlern: Zum einen sind es unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW), die durch ein allein oder in Kombination mit anderen Arzneimitteln eingenommenes Medikament hervorgerufen werden und Wechselwirkungen mit potenziell schwerwiegenden Folgen auslösen können. Diese sind iatrogen, d. h. durch ärztliche Massnahmen verursacht, und fallen in den Bereich der Pharmakovigilanz (Arzneimittelsicherheit). Zum anderen handelt es sich um Medikationsfehler aufgrund des Medikamentenmanagements. [1]

Ein Medikationsfehler ist die unbeabsichtigte Unterlassung oder Ausführung einer Handlung im Zusammenhang mit einem Medikament, die zu einem Risiko oder unerwünschten Ereignis für den Patienten führen kann. Per Definition ist ein Medikationsfehler vermeidbar, da er zum Ausdruck bringt, was im Verlauf einer medikamentösen Behandlung eines Patienten hätte getan werden sollen und nicht getan wurde. [2]

Der Fehler kann eine oder mehrere Stufen des Medikamentenkreislaufs betreffen: z. B. Verpackung, Etikettierung, Nomenklatur, Verschreibung, Übermittlung von Bestellungen, Dispensierung, galenische Zubereitung, Lieferung, Verabreichung, therapeutische Nachbetreuung. [3] Die Fehlerquellen im Medikamentenkreislauf sehen prozentual wie folgt aus:

Teilweise sind Fehler auf menschliches Versagen zurückzuführen. Dabei ist zu unterscheiden zwischen aktivem menschlichem Versagen, z. B. Überlegungsfehlern, und latentem menschlichem Versagen, das mit dem Management, der Ergonomie und der Gestaltung der Tätigkeit selbst zusammenhängt. [5] So haben beispielsweise folgende Faktoren einen Einfluss auf die Leistung:

– Ablenkbarkeit

– hohe Arbeitsbelastung

– Umgebungsgeräusche

– schlechte Beleuchtung

– dichte Lagerung von Medikamenten

– Unterbrechung des Prozesses

[1] HAS Haute Autorité de Santé. (2015, novembre). Sécuriser la prise en charge médicamenteuse en établissement de santé – QUESTIONS / RÉPONSES. Service presse HAS. Consulté à l’adresse https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2015-11/qr_conciliation_medicamenteuse.pdf

[2] Ibid

[3] Meier Béatrice. (2001, décembre). Dispensation des médicaments – Evaluation des erreurs à différentes étapes du processus. Université de Lausanne et université de Genève – Ecole romande de pharmacie. Consulté à l’adresse https://pharmacie.hug.ch/sites/pharmacie/files/ens/mas/ diplome_bm.pdf

[4] Prof. Pascal BONNABRY. (2008, octobre). L’erreur est humaine… comment améliorer la sécurité des patients ? Présenté à L’erreur est humaine… comment améliorer la sécurité des patients ? Genève, Suisse. Consulté à l’adresse https://pharmacie.hug.ch/ens/conferences/pb_erreur_officine_cours_cap08.pdf

[5] ibid