Ein umfassender Prozess zur Qualitätsverbesserung

Zur Stärkung der Qualität und Sicherheit wird ein klarer Prozess vorgeschlagen. Er beschreibt detailliert die Schritte zur Meldung, Analyse und Bearbeitung unerwünschter Ereignisse in APH.

Das Meldeformular

Es wird empfohlen, Ereignisse nicht anonymisiert zu melden. Dies ermöglicht eine personalisierte Nachverfolgung und eine bessere Rückverfolgbarkeit. Der Meldende ist jedoch nicht verpflichtet, sich zu identifizieren.

Ein Musterformular für die Meldung eines Ereignisses oder für Verbesserungsvorschläge wird zur Verfügung gestellt.

Warum eine Analyse unerlässlich ist

In Grossteil der Fälle liegt der Fehler im Prozess, nicht bei der Person.

„Nur die vollständige Schilderung eines Vorfalls ermöglicht es, dessen Auswirkungen zu bewerten. Um zu verstehen, was passiert ist, müssen die Fakten von jemandem interpretiert werden, der die Aufgabe und den Kontext kennt. Diese Meldungen sind nur dann nützlich, wenn sie von Fachleuten geprüft werden, die in der Lage sind, menschliche und organisatorische Faktoren zu analysieren.“ (Charles Vincent, 2012)

Die 7 wichtigsten Schritte der Analyse

Die Analyse umfasst sieben wesentliche Schritte (die Reihenfolge kann je nach Situation variieren):

1️⃣ Problem identifizieren

Die genaue Art des Ereignisses oder Vorschlags ermitteln.

2️⃣ Experten auswählen

Fachleute aus dem betreffenden Bereich für die Analyse des Vorfalls auswählen. Auch externe Experten können hinzugezogen werden.

3️⃣ Daten sammeln

Sammeln Sie alle nützlichen Informationen: Gespräche, Dokumente, Zeugenaussagen usw.

4️⃣ Chronologie erstellen

Stellen Sie den Ablauf der Ereignisse klar und präzise zusammen. Bei Widersprüchen ist es wichtig, diese zu klären.

5️⃣ Fehlerhafte Prozesse identifizieren

Bestimmen Sie die Schritte oder Verfahren, die zum Vorfall beigetragen haben.

6️⃣ Beitragende Faktoren auflisten

Erstellen Sie eine Liste der Elemente, die bei dem Ereignis eine Rolle gespielt haben.

7️⃣ Aktionsplan formulieren

• Ordnen Sie die Faktoren nach ihrer Priorität für die Sicherheit.
• Legen Sie Korrekturmassnahmen fest, um die identifizierten Ursachen zu beseitigen.
• Benennen Sie die für die Umsetzung Verantwortlichen.
• Legen Sie einen genauen Zeitplan fest.
• Richten Sie eine Nachverfolgung ein, um zu überprüfen, ob die Empfehlungen umgesetzt werden.