Umgang mit unerwünschten Ereignissen in APH
Unerwünschte Ereignisse betreffen alle Mitarbeitenden von APH und Tagesstrukturen. Dieses Dossier verfolgt einen interdisziplinären Ansatz. Es richtet sich an alle Fachpersonen, die sich für die Qualität und Sicherheit der Dienstleistungen einsetzen.
Warum sprechen wir von unerwünschten Ereignissen?
Kontinuierliche Verbesserung und das Management von Zwischenfällen sind in jeder Einrichtung, die Bewohner beherbergt, von entscheidender Bedeutung. Dabei geht es nicht nur um die Qualität der Pflege. Die Sicherheit der Bewohner, Gäste und Mitarbeiter hat oberste Priorität.
Die Weltgesundheitsorganisation definiert Patientensicherheit als „das Vermeiden vermeidbarer Schäden für Patienten und die Reduzierung des Risikos unnötiger Schäden im Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung auf ein akzeptables Minimum”. Im weiteren Sinne umfasst dies die Kultur, Prozesse, Verhaltensweisen und Instrumente, die das Risiko von Fehlern nachhaltig reduzieren.
Eine Realität für alle Institutionen
Jedes APH-Heim kennt oder wird mit Nichtkonformitäten konfrontiert werden. Manchmal verursachen diese Schäden, manchmal nicht. Solche Situationen sind unvermeidbar. Dennoch halten sich bestimmte Vorurteile hartnäckig, zum Beispiel:
- Fehler seien immer individuell.
- Sanktionen oder Schulungen würden ausreichen, um Fehler zu vermeiden.
Diese Überzeugungen sind überholt. Fehler entstehen in einem spezifischen Arbeitskontext, der durch Abläufe und institutionelle Gewohnheiten geprägt ist. Die Analyse muss daher das gesamte System umfassen.
Die Schlüsselrolle der Kommunikation
Die interne Kommunikation ist ein entscheidender Faktor. Insbesondere die Rolle der Hierarchie hat einen starken Einfluss auf die Fähigkeit der Teams, unerwünschte Ereignisse zu melden. Die Förderung einer Kultur der Offenheit ist für den Fortschritt unerlässlich.
Ein Dossier zum Lernen und Weiterentwickeln
Das Mutige Ansprechen von Vorfällen ermöglicht echtes kollektives Lernen. Dieses Dossier enthält Denkanstöße und praktische Instrumente zur Analyse, Nachverfolgung und Lehren aus unerwünschten Ereignissen.
Dieses Dossier wurde 2025 auf der Grundlage der Überlegungen einer interdisziplinären Arbeitsgruppe erstellt, die sich aus folgenden Personen zusammensetzte:
Mme Silvia Santos, clinicienne, EMS Le Glarier et Gravelone
Mme Virginie Piccand, responsable qualité, EMS Riond-vert, St-Jacques, 3 Sapins et La Charmaie
Mme Fanny Fellay, assistante de direction, Maisons de la Providence
Mme Aï-Lody Theytaz, responsable qualité et SST, Plantzette
M. Jérémie Lugari, directeur, EMS Castel Notre Dame
M. Clémençon Wilfrid, directeur, Tertianum La Venise
M. Margelisch Yvan, IT Service Coordinator , IT SLD Solutions
Mme Marie-Jeanne Muller, responsable développement des compétences et soins, AVALEMS et GVCMS
